Лыжные травмы коленей

Проблемами травматизма при занятиях горными лыжами весьма сильно озабочены на западе, то есть не у нас.
Куча организаций скрупулезно ведет статистику по различным видам травматизма, солидные научные учреждения проводят исследовательские работы по изучению причин и механизмов травмообразования, за всем этим пристально следят и принимают деятельное участие страховые компании, которые кровно заинтересованы в безопасности лыжников.
Множество Интернет-изданий ведут профилактическую работу, объясняя бедным лыжникам, что хорошо и что плохо. Одно из таких изданий, посвященное лыжному травматизму, сайт www.ski-injury.com, ведет доктор Майк Ленгран (Mike Langran), Эвимор, Шотландия.
У него много званий и должностей, собственного опыта катания и собственной практики лечения лыжных травм. Страницу, посвященную травмам колена, мы, с его любезного согласия, предлагаем вниманию читателей в переводе.

Повреждения нижних конечностей всегда были проблемой горных лыж. До появления автоматических креплений переломы костей голени (большой и малой берцовых костей) были обычным явлением, поскольку скручивающие усилия, возникающие при падении лыжника, беспрепятственно передавались от лыжи на ногу лыжника.
Изобретение автоматически раскрывающихся креплений очень и очень существенно снизило этот вид травматизма, но, к сожалению, не оказало такого же влияния на травмы коленей. Травмы этого сустава с содержащимися в нем связками, менисками и костными структурами по-прежнему составляют 30-40% всех лыжных травм.

Хотя эта страница и посвящена специфическим лыжным травмам колена, я знаю много людей, заходящих сюда в поисках информации по травмам колена вообще. Поэтому я добавил несколько специальных ссылок на другие страницы, связанные с травмами колена, которые Вы найдете здесь. Я буду рад получить любые замечания и пожелания относительно того, как сделать эту страницу более полезной для вас. Пишите мне.

В Шотландии повреждения коленей происходят с приблизительной частотой 1.13 травм на 1000 "лыжнико-дней" - то есть, для каждой 1000 лыжников на горе в любой день в среднем 1 получит травму колена. Появление карвинговых лыж, обладающих улучшенными характеристиками по сравнению с традиционными лыжами, было первоначально связано с увеличением статистики травматизма коленей.
Это было реально отмечено в ряде спортивных команд в начале 1990-ых, когда они впервые начали использовать карвинговые лыжи. Сейчас этот показатель, кажется, снижается. Гипотеза, объясняющая это, предполагает, что "устоявшиеся" "классические" лыжники испытывали трудности с переходом на новые лыжи.

Начинающим лыжникам, не имеющим "классического" опыта, процесс адаптации не потребовался. Пока большинство повреждений колена имеет хороший прогноз, некоторые же могут привести к существенному функциональному ухудшению работы сустава, вплоть до того, что человек уже не сможет кататься на лыжах.
Точная диагностика, соответствующие исследования и лечение позволяют восстановить травмированный сустав так быстро и успешно, насколько это возможно. Большинство травм колена, происходящих при катании на лыжах, включает повреждения связок, особенно внутренней боковой связки (ВБС).

Как и другие растяжения связок, их разделяют на три степени в зависимости от величины повреждения связки и её "слабости". Слабость связки проверяют, растягивая её в продольном направлении. По очевидным причинам это часто не может быть сделано сразу же после травмы, иначе доктор рисковал бы получить в глаз от пациента. Как только острая боль утихнет (обычно в пределах 5-7 дней), состояние сустава может быть пересмотрено.

• 1 степень - Слабости связки при растяжении не ощущается. Немного, если таковые вообще имеются, волокон связки порвано;
• 2 степень - Некоторая слабость связки, но определенная граница растяжения ощущается. Некоторые, но не все, волокна связки порваны;
• 3 степень - Полная свобода в связке. Все волокна связки порваны.

• Очевидная деформация в колене;
• невозможность стоять на травмированной ноге;
• большая опухоль колена в течение нескольких часов после травмы;
• невозможность полностью выпрямить колено ("запертое колено");
• cильная болезненность при нажатии на травмированную область.

Во всех случаях гемартроза следует обращаться к хирургу-ортопеду для дальнейшего исследования и удаления крови из сустава. Это требует стерильных условий, и не следует пытаться делать это дома.
Точное словесное описание несчастного случая и честная оценка своих индивидуальных способностей на лыжах в большинстве случаев помогают поставить диагноз. Направление движения нижней ноги при падении будет определять, какие структуры вовлечены в процесс, а скорость лыжника будет влиять на серьёзность повреждений.

Начинающие лыжники часто проходят в своём обучении через позицию "плуга". При этом возникает специфическое напряжение ВБС и требуется значительная сила квадрицепсов (quadriceps – четырехглавая мышца бедра) для того, чтобы управлять лыжами в повороте и поддерживать равновесие.
Особенно при широком - менее стабильном - разведении лыж (см. фото справа).

Если лыжи держатся так широко, то трудно приложить полную мускульную силу к каждой ноге, и поэтому контроль над одной или обеими лыжами может легко быть потерян. Это обычно заканчивается тем, что лыжа начинает вращаться и выворачивать голень наружу относительно бедра - доктора обожают непонятные слова и это движение называют "valgus".
Противоположное движение, когда голень поворачивается внутрь относительно бедра, называется "varus", но мы не встречаем связанных с ним травм так часто, как при "valgus".

По мере развития способностей лыжники уже могут держать обе лыжи параллельно, что повышает эффективность поворота и позволяет развивать большие скорости.
Но большая скорость может привести и к более серьёзным травмам. Просто потому, что силы, действующие на сустав при инциденте, значительно возрастают.

В середине находятся комбинированные повороты - часть плуг, часть параллельный поворот - удел многих увлеченных лыжников, у которых полный параллельный поворот никак не получается.
Если вы на этой стадии, то опасно кататься быстрее, чем вам позволяют ваши способности остановиться или снизить скорость на трассе. (Увы, все мы делали это, включая автора, на некоторой стадии нашей лыжной карьеры).

Здесь - наш последний лист советов, что можно и что нельзя делать при повреждениях мягких тканей.

• Защита, покой, лед, давление (см. ниже) и верхнее положение конечности;
• шерстяной давящий бандаж (Роберт-Джонс) в течение, по крайней мере, первых 24 часов - затем заменяется шиной;
• менее серьезные повреждения могут требовать меньшей степени иммобилизации (например, можно ограничиться только эластичным бандажом);
• костыли, если потребуется. Вставать на ногу, хотя бы частично, можно, если уровень боли это позволяет;
• нестероидные противовоспалительные средства, если не имеется противопоказаний (проверяют с фармацевтом в случае необходимости). Они должны приниматься в течение приблизительно 5 дней как минимум (даже если колено чувствует себя хорошо);
• регулярные упражнения квадрицепсов. Это мышцы бедра, и очень важно после любой травмы колена поддерживать их в рабочем состоянии. Вы удивитесь, как быстро они теряют свою силу, если не работают. А это плохо для коленного сустава;
• физиотерапевтическое обследование и лечение как можно быстрее. В том числе и направленное на сохранение работоспособности мускулов бедра;
• oбследование стабильности связки, как только острая боль утихнет, используя непострадавшую сторону для сравнения в случае необходимости.

Наиболее общая лыжная травма, составляющая 20-25% всех лыжных повреждений. Обычно происходит с начинающими и лыжниками с уровнем подготовки ниже среднего.

Причины

Травмированные обычно находятся в положении плуга с коленным суставом в valgus-позиции (голень повернута наружу относительно бедра).
Травма происходит под действием изгибающих сил, действующих на коленный сустав, в результате падения, перекрещивания лыж или разьезжания лыж в стороны. Более опытные лыжники, как правило, травмируются в результате непредвиденной "ловли канта", когда лыжа резко уходит в сторону, а вместе с ней и голень.

Диагностика

Предварительный диагноз обычно предлагается на основе описания несчастного случая.
Проверка показывает болезненность в области ВБС и боль при переносе веса на травмированную ногу. Присутствие гемартроза предполагает третью степень разрушения связки, связанную, возможно, с повреждением передней крестовидной связки и/или разрушением костных структур колена.

Осмотр

В острой фазе боль обычно не даёт возможности провести точную оценку стабильности связки.
Когда будет возможно, это должно быть выполнено путем приложения изгибающего valgus усилия к колену, согнутому под углом 30º, и при развернутой наружу стопе (см. рисунок внизу справа).

Исследование

Большей частью в нем нет необходимости. При серьёзных повреждениях рентгенограмма проявляет связанные повреждения костей, а магниторезонансный томограф помогает выявить повреждения мягких структур (например, ПКС/мениски).

Лечение

Первая и вторая степени растяжения связок требуют наложения шин на конечность, пока боль и отечность не спадут. Третья степень разрушения связки требует уже ее хирургического восстановления или протезирования пластиковым цилиндром.

Предохранение

Предсезонная подготовка, прежде всего мышц бедра. Правильная установка креплений и их настроек.
Следует избегать широких положений плуга, которые сами по себе нестабильны. Начинающим нужно помнить, что в ряде случаев лучше упасть, чем сопротивляться падению в ходе поворота. Это поможет обойтись меньшими повреждениями.

На передние крестовидные связки приходится 10-15% всех лыжных повреждений (в некоторых исследованиях эта цифра еще выше).
Часто диагностируется поздно, если вообще диагностируется. Травмы ПКС часто связаны с повреждениями других структур колена (например, ВБС и/или мениски).

Причины

Интенсивные исследования, проведенные в Америке, идентифицировали два основных механизма, которые предрасполагают к повреждению ПКС в горных лыжах.
Их назвали сценариями "фантомной стопы" ("phantom-foot") и "вызываемый ботинком" ("boot-induced"). Первый механизм встречается, когда задняя часть нижней лыжи ("фантомная стопа") совместно с жестким задником лыжного ботинка действуют как рычаг, создавая сложную комбинацию скручивающих и изгибающих сил, действующих на коленный сустав.
Видеоанализ более чем 14000 лыжных инцидентов позволил реконструировать типичное сочетание факторов (профиль), которые характеризуют этот механизм повреждения.

Типичный профиль "фантомной стопы"

1. Верхняя рука отведена назад;
2. Лыжник отклонен назад от равновесного положения;
3. Бедра ниже коленей;
4. Верхняя лыжа разгружена;
5. Вес на внутреннем канте задней части нижней лыжи;
6. Верхняя часть тела развернута в сторону нижней лыжи.

1. Попытка встать во время движения после падения;
2. Попытка восстановления равновесия после его потери;
3. Попытка сесть после потери контроля над лыжами.

Сейчас различают и схожий третий механизм, когда просто стоящий лыжник получает удар сзади в нижнюю часть ноги (часто это сноубордер) - это также вызывает внезапное чрезвычайное давление на заднюю часть голени и приводит к тем же последствиям.

Диагностика

Часто потерпевшие описывают звук, похожий на хлопок или щелчок, и чувство возникшей податливости в колене. Гемартроз развивается обычно в течение часа после травмы. Как только острая опухоль спадет, сустав может быть проверен на положительное переднее смещение и изменение центра вращения.

Исследование

Рентген/МРТ для выявления связанных повреждений костных структур и мягких тканей.

Лечение

Спорное. В Великобритании общая тенденция состоит в аспирации гемартроза и первоначальном консервативном лечении с наложением шин и интенсивной физиотерапией, которая должна восстановить мускульную силу, чтобы помочь стабилизировать сустав.
В США и Европе, наоборот, рекомендуется раннее хирургическое восстановление связки и подвижность. Общие рекомендации таковы: если вы хотите продолжать кататься на лыжах на хорошем уровне, вам, скорее всего, потребуется хирургическая операция по восстановлению ПКС. Если ваше колено чувствует себя устойчиво и при консервативном лечении, то операции можно избежать.
Многие рекомендуют применять фиксирующие бандажи и повязки для дополнительной защиты колена (см. ниже).

Предохранение

Учитесь распознавать потенциально опасные ситуации. В общем, всегда держите руки впереди, ноги вместе и кисти рук над лыжами.
Программа "Узнай о ПКС" (ACL Awareness), развиваемая Карлом Эттлингером со товарищи, показывает, что можно сократить травматизм ПКС на 62% за счет соответствующего обучения. Щелкните здесь, чтобы попасть на сайт Карла Эттлингера.

Приблизительно 1 % всех лыжных травм. Обычно случается со старшими, более опытными лыжниками.

Причины

Серьезные valgus нагрузки, часто со сжимающими силами, например, как результат неудачного приземления после прыжка.

Осмотр

Обычно гемартроз. Возможны разрушения костей от удара и/или трения в боковом направлении сустава и связанная с ними valgus деформация колена.

Исследование

Обычно очевидны на простых рентгенограммах. Компьютерная томография может потребоваться, чтобы определять точную степень смещений костных структур и области вовлеченной суставной поверхности.

Лечение

Если костные струтуры смещены или раздавлены более чем на 4мм, рекомендуется провести хирургическое восстановление сустава.
Часто эти повреждения происходят при высокой скорости лыжника и поэтому связаны с серьезными повреждениями мягких структур ткани - особенно ПКС и ВБС - которые будет требовать хирургического вмешательства.

Предохранение

Избегайте высоких прыжков и, соответственно, экстремальных сжимающих сил, возникающих при приземлении.

Встречается приблизительно в 5-10% случаев всех лыжных травм, часто совместно с повреждениями других структур. Обычно травмируется боковой мениск в результате valgus-вращения в колене нагруженной ноги.

Причины

Вращательное напряжение, приложенное к согнутому колену нагруженной ноги. Обычно результат "ловли канта" на скорости.

Диагностика

Значительная боль и проблемы с переносом веса на поврежденную ногу, возможна небольшая опухоль. Болезненность при разгибании обычно очевидна, особенно в последних нескольких градусах до полного распрямления колена.
Может присутствовать эффект "запирания колена", когда отколовшийся фрагмент мениска физически препятствует полному распрямлению сустава. Проверка разрушения мениска включает тест МакМюррея (McMurray) (см. справа) и тест Эпли (Apley) на сжатие.

Исследование

магниторезонансный томограф может быть необходим для исключения связанных повреждений.

Лечение

"Запертое" колено требует ранней артроскопии и восстановления. Для других изолированных повреждений есть надежда обойтись консервативным лечением.